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各種申請書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年8月1日掲載

市民の方

介護保険申請に関する事

1 介護保険 要介護認定・要支援認定、要介護更新認定・要支援更新認定申請書 [Excelファイル/23KB]

2 介護保険 要介護認定・要支援認定、要介護更新認定・要支援更新認定申請書<記入例> [PDFファイル/145KB]

3 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [Excelファイル/20KB]

4 介護保険 被保険者証・負担割合証等再交付申請書 [Excelファイル/16KB]

5 介護保険 受給資格証明書交付申請書 [Excelファイル/16KB]

6 要介護認定申請取り下げ書 [Excelファイル/17KB]

 

介護サービス、助成等に関する事

1 介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書 [Excelファイル/17KB]

2 負担限度額認定申請書 [Excelファイル/57KB]

3 サービス利用料助成申請書 [Excelファイル/85KB]

住宅改修

1 介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書 [Excelファイル/22KB]

2 住宅改修の承諾書 [Wordファイル/27KB]

3 住宅改修が必要な理由書 [Wordファイル/60KB]

福祉用具

介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル/17KB]

社会福祉法人等による利用者負担額軽減措置事業

1 申請書 [Wordファイル/45KB]

2 資産申告書 [PDFファイル/155KB]

3 同意書 [PDFファイル/57KB]

介護認定情報に関すること

要介護認定等の情報開示および提供 <ページが移動します>

 

介護予防に関する事

1 足腰元気教室参加申込書 [PDFファイル/238KB]

2 太極拳ゆったり体操定例教室参加申込書 [PDFファイル/215KB]

3 太極拳ゆったり体操講師派遣依頼申請書 [PDFファイル/58KB]

4 太極拳ゆったり体操地区推進事業申請書 [PDFファイル/56KB]

5 (保健師等)講師派遣申請書 [Wordファイル/14KB]

 

事業所の方

介護保険申請に関すること

1 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Excelファイル/27KB]

2 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [Excelファイル/26KB]

 

介護認定情報に関すること

1 要介護認定・要支援認定資料提供依頼書 [Excelファイル/35KB]

2 要介護認定・要支援認定資料提供依頼書(医師用) [Excelファイル/33KB]

 

介護給付費過誤に関する事

介護給付費過誤申立書 [Excelファイル/47KB]

 

報告等に関すること

1 介護保険事業者事故等報告書 [Wordファイル/50KB]

2 介護保険事業所における事故等に係る改善結果報告書 [Wordファイル/48KB]

 

介護報酬に関すること

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 <ページが移動します>

 

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