高額療養費

高額医療費

　同じ月内の医療費の自己負担額が高額になったとき、申請をして認められると、限度額を超えた分が高額療養費としてあとから支給されます。自己負担限度額は国保に加入している人の所得によって異なります。
　また、70歳未満の方と70歳以上の方の場合では、自己負担限度額が異なります。
　※令和8年8月1日から高額療養費制度が見直されました。なお、高額療養費制度の見直しは令和8年度と令和9年度の2段階にわけて実施されます。以下の内容は令和8年8月から令和9年7月までの内容です。

自己負担限度額（月額）

70歳未満の場合

• ※1　過去1年以内に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額。
• ※2　基礎控除後の「総所得金額等」。（前年の総所得－基礎控除43万円）

70歳未満の自己負担額の計算方法

1. 月ごと（1日から末日まで）の受診について計算します。
2. 医療機関ごとに計算します。　 　　　　　
   • 同じ医療機関でも歯科は別計算。　
   • 同じ医療機関でも外来と入院も別計算。　
   • 院外処方による薬局分は、処方箋を出した医療機関の外来分と合計。
3. 同じ世帯で、それぞれの自己負担額が21,000円を超えたものが計算の対象となります。
4. 入院時の食事代や差額ベッド代など、保険診療の対象とならないものは除きます。
5. 上記の条件に該当し、世帯全体での自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として支給となります。　

70歳以上75歳未満の場合

• ※3　現役並み所得者1，2，3
  70歳以上の国保被保険者のうち住民税課税所得が145万円以上の方と、その世帯に属する方。ただし、70歳以上の国保被保険者の収入の合計が、2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満（特定同一世帯所属者（※8）がいる世帯の方の場合は、520万未満）であると申請し、認定されれば一般の区分となります。
• ※4　一般
  70歳以上の国保被保険者全員の住民税課税所得が145万円未満の世帯に属する方。基礎控除後の「総所得金額等」の合計が210万円以下の場合も含まれます。
• ※5　適用区分2
  　同一世帯の世帯主および国保被保険者全員が住民税非課税であって、適用区分 1 に該当しない方。
• ※6　適用区分1
  　同一世帯の世帯主および国保被保険者全員が住民税非課税であって、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる方。

70歳以上の自己負担額の計算方法

1. 月ごと（1日から末日まで）の受診について計算します。
2. 外来のみの場合は個人単位、入院がある場合は世帯で合算します。
3. すべての医療機関の自己負担額が対象となります。
4. 入院時の食事代や差額ベッド代など、保険診療の対象とならないものは除きます。
5. 上記の条件を考慮し、自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として支給となります。
6. 70歳未満の方と70歳以上の方との合算という場合もありますので、詳しくは下記までお問い合わせ下さい。

75歳の誕生月の個人の自己負担限度額

　月の途中で75歳の誕生日を迎えて後期高齢者医療制度に切り替わった場合は、国保と後期高齢者医療制度のその月における個人の自己負担限度額がそれぞれ2分の1にした額になります。詳しくは下記までお問い合わせください。

申請から支給までの流れ

　基本的に診療があった月の翌月申請となります（1ヵ月の医療費が確定しない場合があるため）。国保では、診療を受けた月の2ヵ月後に医療機関から届く「診療報酬明細書」に基づいて審査しています。そのため支給は最短で診療があった月の3ヵ月後になります。
　また、「診療報酬明細書」に不備などがあった場合には、医療機関へ明細書を差し戻すため、支給までに半年以上かかる場合もありますのでご了承ください。

申請に必要なもの

　（1）療養を受けた被保険者の国民健康保険資格確認書または資格情報のお知らせ

　（2）医療機関へ支払った領収書、または支払証明書（処方せんによる薬剤領収書も含む）

　（3）振込先口座のわかるもの

　（4）世帯主の「マイナンバー通知カード」または「マイナンバーカード」（写し可）

　　　※申請の対象者が世帯主以外の被保険者の場合、対象者のマイナンバーは世帯主がマイナンバーを確認のうえ申請書等

　　　　に記載してご持参ください。

　（5）窓口にお越しになる方の本人確認ができるもの（下記いずれか）

　　　　・公的機関が発行した顔写真付きの証　1点

　　　　・公的機関が発行した証または通知した通知書（氏名、住所および生年月日が記載のもの）　2点以上

　（6）代理人（同一世帯以外の方）が手続きする場合、代理権が確認できるもの

　　　　・別世帯の方の場合・・・対象世帯の世帯主からの委任状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（やむを得ない場合には、世帯主の資格確認書、資格情報のお知らせ、マイナンバー通知カードのうちいずれか1点）

　　　　・法定代理人（相続人）の場合…療養を受けた被保険者との関係がわかる書類

　　　高額療養費支給申請書 [PDFファイル／128KB]

　　　委任状 [PDFファイル／93KB]

自己負担限度額（年額）

　多数回該当に該当しない長期療養者の経済的負担に配慮する観点から新たに年間上限が令和8年度に新設されました。これにより、月単位での限度額に到達しない方であっても、年単位での限度額に超えた場合にはあとから還付されます。

70歳未満の場合

• ※1　基礎控除後の「総所得金額等」。（前年の総所得－基礎控除43万円）
• ※2　基準総所得額が86万円未満であることが確認できた場合は年間上限が41万円が適用されます。

70歳以上75歳未満の場合

• ※3　現役並み所得者1，2，3
  70歳以上の国保被保険者のうち住民税課税所得が145万円以上の方と、その世帯に属する方。ただし、70歳以上の国保被保険者の収入の合計が、2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満（特定同一世帯所属者（※8）がいる世帯の方の場合は、520万未満）であると申請し、認定されれば一般の区分となります。
• ※4　一般
  70歳以上の国保被保険者全員の住民税課税所得が145万円未満の世帯に属する方。基礎控除後の「総所得金額等」の合計が210万円以下の場合も含まれます。
• ※5　適用区分2
  　同一世帯の世帯主および国保被保険者全員が住民税非課税であって、適用区分 1 に該当しない方。
• ※6　適用区分1
  　同一世帯の世帯主および国保被保険者全員が住民税非課税であって、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる方。
• ※7　課税所得額が86万円未満であることが確認できた場合は年間上限が41万円が適用されます。

申請から支給までの流れ

　対象となる世帯には令和9年8月以降に申請書を送付いたします。令和8年8月診療分から令和9年7月診療分の医療費が確定後、支給額の計算となります。​つきましては、申請書が届くまで時間がかかる可能性がありますのであらかじめご了承ください。

手続き先

　喜多方市役所保健課国保医療係（1階）または各総合支所住民課市民サービス班