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ふれあい出前座談会申し込みフォーム

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どのような団体か、活動内容などを簡潔に入力してください。

テーマの概要や背景などを入力してください。

座談会の希望日時を第3希望まで入力してください。申し込み後に調整いたします。例　第1希望　5月10日(金曜日)午後1時

名称と所在地を入力してください。なお、会場は申込者で準備してください。準備できない場合はご相談ください。

参加予定人数を数字で入力してください。5人以上が対象です。

ＦＡＸはお持ちの場合のみ




※このフォームはSSLによる暗号化通信を用いています。
「個人情報（氏名、住所、電話番号等）」と「問い合わせ内容」に対し暗号化を行うことにより、利用者からの情報を安全に受信することができます。
※プライバシーについて
記入いただく個人情報については、喜多方市個人情報保護条例に基づき、情報を収集した目的の範囲内でのみ利用いたします。
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