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ふれあい出前座談会申し込みフォーム

※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

どのような団体か、活動内容などを簡潔に入力してください。

テーマの概要や背景などを入力してください。

座談会の希望日時を第3希望まで入力してください。申し込み後に調整いたします。例　第1希望　5月10日(金曜日)午後1時

名称と所在地を入力してください。なお、会場は申込者で準備してください。準備できない場合はご相談ください。

参加予定人数を数字で入力してください。5人以上が対象です。

ＦＡＸはお持ちの場合のみ