施設届出関係様式ダウンロード
参考様式地域密着型サービス事業者・居宅介護支援事業所
- 指定申請（新規）に関するもの
別紙様式第二号（一）指定地域密着型（介護予防）サービス事業所・指定居宅介護支援事業所指定申請 [Excelファイル／30KB]
指定（更新）申請するサービスに応じた付表（添付書類・チェックリストが各付表にシートで添付）をつぎから選択してダウンロードしてください。
付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excelファイル／41KB]
付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル／40KB]
付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所 [Excelファイル／58KB]
付表第二号（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） [Excelファイル／63KB]
付表第二号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（共用型） [Excelファイル／68KB]
付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル／57KB]
付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 [Excelファイル／48KB]
付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル／44KB]
付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／56KB]
付表第二号（十） 複合型サービス事業所 [Excelファイル／59KB]
付表第二号（十一） 指定居宅介護支援事業所 [Excelファイル／39KB]
付表第二号（十二） 指定介護予防支援事業所 [Excelファイル／38KB]
地域密着型サービス指定申請_添付書類一覧 [PDFファイル／12.3MB]]
- 指定更新申請に関するもの
別紙様式第二号（二） 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所・指定居宅介護支援事業所指定更新申請書 [Excelファイル／29KB] [Excelファイル／29KB]
指定更新申請するサービスに応じた付表（添付書類・チェックリストが各付表にシートで添付）は、上記の「指定申請（新規）に関するもの」に掲載されている付表から選択してダウンロードしてください。また、対応するその他添付書類についても、上記の「指定申請（新規）に関するもの」に掲載されている参考様式各種をダウンロードして使用してください。
- 変更届に関するもの
変更日より10日以内に必要書類を提出してください。
別紙様式第二号（四） 変更届出書 [Excelファイル／23KB]
（参考）変更届への標準添付書類一覧 [Excelファイル／25KB]
変更届出するサービスに応じた付表（添付書類・チェックリストが各付表にシートで添付）は、上記の「指定申請（新規）に関するもの」に掲載されている付表から選択してダウンロードしてください。また、対応するその他添付書類についても、上記の「指定申請（新規）に関するもの」に掲載されている参考様式各種をダウンロードして使用してください。
- 廃止または休止届に関するもの
事業所を廃止または休止する場合はその１月前までに届出が必要です。また休止していた事業所を再開したときは、10日以内に届出を行ってください。
別紙様式第二号（三） 廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB] [Excelファイル／23KB]
別紙様式第二号（五） 再開届出書 [Excelファイル／22KB] [Excelファイル／20KB]
- 指定辞退に関するもの
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所が指定を辞退する場合は、辞退する日の1月前までに届出を行ってください。
第4号様式 指定辞退届出書 [Excelファイル／23KB]
- その他
指定介護予防支援委託（変更）の届出書 [Excelファイル／42KB]
介護予防・日常生活支援総合事業
- 指定申請に関するもの
その他添付書類（参考様式） [その他のファイル／373KB]
- 指定更新申請に関するもの
総合事業（訪問）指定更新申請書一式 [Excelファイル／61KB]
総合事業（通所）指定更新申請書 一式[Excelファイル／91KB]
その他添付書類（参考様式） [その他のファイル／373KB]
- 変更届出に関するもの
（参考）変更届への標準添付書類一覧 [PDFファイル／252KB]
- その他
総合事業_廃止（休止）届出書 [Excelファイル／24KB]
介護報酬に関する届出＜ページが移動します＞
＜外部リンク＞
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