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各種申請書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2023年4月1日更新

市民の方

介護保険申請に関する事

1 介護保険 要介護認定・要支援認定、要介護更新認定・要支援更新認定申請書  [Excelファイル/30KB]

2 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [Excelファイル/30KB]

3 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書(記入例) [Excelファイル/69KB]

4 介護保険 被保険者証・負担割合証等再交付申請書 [Wordファイル/40KB]

5 介護保険 受給資格証明書交付申請書  [Excelファイル/16KB]

6 要介護認定申請取り下げ書  [Excelファイル/17KB]

7 新型コロナウイルス感染症に係る介護認定の臨時的な取扱い <ページが移動します>

介護サービス、助成等に関する事

1 介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書  [Excelファイル/17KB]

2 介護保険負担限度額認定申請書 [Excelファイル/112KB]

3 介護保険負担限度額認定申請書(記入例) [Excelファイル/74KB]

4 介護保険サービス利用料助成金申請書 [Excelファイル/85KB]

5 通知等送付先変更届   [Wordファイル/23KB]

 

介護認定情報に関すること

要介護認定等の情報開示および提供 <ページが移動します>

介護予防に関する事

☆令和5年4月版☆介護予防事業チラシ [PDFファイル/1.38MB]

1 足腰元気教室参加申込書 [Wordファイル/58KB]

2 太極拳ゆったり体操定例教室参加申込書 [Wordファイル/43KB]

3 太極拳ゆったり体操講師派遣依頼申請書 [Wordファイル/35KB]

4 太極拳ゆったり体操地区推進事業申請書 [PDFファイル/56KB]

5 (保健師等)講師派遣申請書 [Wordファイル/14KB]

 

事業所の方

届出、申請に関すること

1 居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Excelファイル/27KB]

2 居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護 ) [Excelファイル/28KB]

3 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [Excelファイル/27KB]

4 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護) [Excelファイル/28KB]

5 介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 [Excelファイル/54KB]

住宅改修

介護保険住宅改修の手引き 令和5年4月版 [PDFファイル/1.63MB]

1 介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書 [Excelファイル/22KB]

2 住宅改修の承諾書 [Wordファイル/27KB]

3 住宅改修の承諾書(所有者死亡の場合) [Wordファイル/30KB]

4 住宅改修が必要な理由書 [Wordファイル/66KB]

福祉用具

1 介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書  [Excelファイル/17KB]

2 介護保険福祉用具例外給付申請書 [Wordファイル/42KB]

3 介護保険福祉用具例外給付連絡票 [Wordファイル/41KB]

 

社会福祉法人等による利用者負担額軽減措置事業

1 申請書 [Wordファイル/45KB]

2 資産申告書 [PDFファイル/155KB]

3 同意書 [PDFファイル/57KB]

介護給付費過誤に関する事

介護給付費過誤申立書 [Excelファイル/47KB]

報告等に関すること

1 介護保険事業者事故等報告書 [Wordファイル/50KB]

2 介護保険事業所における事故等に係る改善結果報告書 [Wordファイル/48KB]

介護報酬に関すること

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 <ページが移動します>

 

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