介護保険負担限度額認定申請について

介護保険施設に入所されている方（グループホームを除く）、ショートステイを利用されている方は、介護サービス費とは別に居住費・食費・日常生活費が自己負担になります。所得に応じて自己負担の上限（限度額）が設けられており、超えた分は「特定入所者介護サービス費」として、介護保険から給付されます。給付を受けるには、事前に市への申請が必要です。

※令和６年８月より、居住費の限度額が変更となりました。

※令和７年８月より、所得の基準額が変更となりました。

居住費・食費の自己負担限度額（１日あたり）

【 　】の金額は短期入所生活介護または短期入所療養介護を利用した場合の額です。

※住民票上世帯が異なる（世帯分離している）配偶者（婚姻届を提出していない事実婚も含む。ＤＶ防止法にお
ける配偶者から暴力を受けた場合や行方不明の場合等は対象外）の所得も判断材料とします。

※第２号被保険者は、利用者負担段階に関わらず、預貯金等の資産が単身:1,000万円以下、夫婦:2,000万円以
下であれば支給対象となります。

提出書類

介護保険負担限度額認定申請書

＊以下の書類については、申請者本人および配偶者のものが必要になります。

• 収入等申告書および同意書
• 定期預金、有価証券、信託、負債がある場合はそれが分かる書類
• 通帳の写し

　　　□ 銀行名、支店名、名義人が確認できる部分
　　　□ 過去２か月の残高が確認できる部分
　　　□ 年金の入金が確認できる部分

　　　※複数に銀行口座がある場合は、全ての銀行口座について写しが必要です。
　　　※必ず通帳記入をしてからコピーを取っていただくようお願いいたします。通帳をお持ちいただければ、窓口でコピーいたします。

注意点

• 市は銀行へ口座照会を行う場合があります。その場合認定までに１か月程度の時間がかかる場合があります。
• 不正に負担額の軽減を受けた場合には、軽減額と軽減額の２倍（併せて最大３倍）の加算金が課せられます。
• 配偶者はいるが、同意や通帳の写しが提出できない場合は、書類不備のため、認定することができません。
• 有効期限は毎年７月３１日です。継続の場合は更新の手続きが必要になります。