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高額療養費

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年8月4日掲載

高額医療費

 同じ月内の医療費の自己負担額が高額になったとき、申請をして認められると、限度額を超えた分が高額療養費としてあとから支給されます。自己負担限度額は国保に加入している人の所得によって異なります。
 また、70歳未満の方と70歳以上の方の場合では、自己負担限度額が異なります。
 

自己負担限度額(月額)

70歳未満の場合

所得区分

3回目まで

4回目以降(※1)

区分

所得(※2)が901万円を超える世帯(または、未申告者がいる世帯)

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

140,100円

所得(※2)が600万円超~901万円以下の世帯

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

93,000円

所得(※2)が210万円超~600万円以下の世帯

80,100円 +(医療費-267,000円)×1%

44,400円

所得(※2)が210万円以下の世帯(住民税非課税世帯除く)

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯

35,400円

24,600円

  • ※1 過去1年以内に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額。
  • ※2 基礎控除後の「総所得金額等」。(前年の総所得-基礎控除33万円)

70歳未満の自己負担額の計算方法

  1. 月ごと(1日から末日まで)の受診について計算します。
  2. 医療機関ごとに計算します。       
    • 同じ医療機関でも歯科は別計算。 
    • 同じ医療機関でも外来と入院も別計算。 
    • 院外処方による薬局分は、処方箋を出した医療機関の外来分と合計。
  3. 同じ世帯で、それぞれの自己負担額が21,000円を超えたものが計算の対象となります。
  4. 入院時の食事代や差額ベッド代など、保険診療の対象とならないものは除きます。
  5. 上記の条件に該当し、世帯全体での自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として支給となります。 

70歳以上75歳未満の場合

 

    平成29年7月診療分まで

所得区分

外来
(個人単位)

外来+入院
(世帯単位)

区分

現役並み所得者(※3)

44,400円

80,100円 +(医療費-267,000円)×1%
4回目以降(※1)44,400円

一定以上

一般(※4)

12,000円

44,400円

課税

適用区分 2(※5)

8,000円

24,600円

 2

適用区分 1(※6)

8,000円

15,000円

 1

 

    平成29年8月診療分から

所得区分

外来
(個人単位)

外来+入院
(世帯単位)

区分

現役並み所得者(※3)

57,600円

80,100円 +(医療費-267,000円)×1%
4回目以降(※1)44,400円

一定以上

一般(※4)

14,000円

 

(年間上限)

144,000円

57,600円
4回目以降(※1)44,400円

課税

適用区分 2(※5)

8,000円

24,600円

 2

適用区分 1(※6)

8,000円

15,000円

 1

  • ※3 現役並み所得者
    70歳以上の国保被保険者のうち住民税課税所得が145万円以上の方と、その世帯に属する方。ただし、70歳以上の国保被保険者の収入の合計が、2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満(特定同一世帯所属者(※8)がいる世帯の方の場合は、520万未満)であると申請し、認定されれば一般の区分となります。
  • ※4 一般
    70歳以上の国保被保険者全員の住民税課税所得が145万円未満の世帯に属する方。基礎控除後の「総所得金額等」の合計が210万円以下の場合も含まれます。
  • ※5 適用区分2
     同一世帯の世帯主および国保被保険者全員が住民税非課税であって、適用区分 1 に該当しない方。
  • ※6 適用区分1
     同一世帯の世帯主および国保被保険者全員が住民税非課税であって、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方。

70歳以上の自己負担額の計算方法

  1. 月ごと(1日から末日まで)の受診について計算します。
  2. 外来のみの場合は個人単位、入院がある場合は世帯で合算します。
  3. すべての医療機関の自己負担額が対象となります。
  4. 入院時の食事代や差額ベッド代など、保険診療の対象とならないものは除きます。
  5. 上記の条件を考慮し、自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として支給となります。
  6. 70歳未満の方と70歳以上の方との合算という場合もありますので、詳しくは下記までお問い合わせ下さい。

75歳の誕生月の個人の自己負担限度額

 月の途中で75歳の誕生日を迎えて後期高齢者医療制度に切り替わった場合は、国保と後期高齢者医療制度のその月における個人の自己負担限度額がそれぞれ2分の1にした額になります。詳しくは下記までお問い合わせください。

申請から支給までの流れ

 基本的に診療があった月の翌月申請となります(1ヵ月の医療費が確定しない場合があるため)。国保では、診療を受けた月の2ヵ月後に医療機関から届く「診療報酬明細書」に基づいて審査しています。そのため支給は最短で診療があった月の3ヵ月後になります。
 また、「診療報酬明細書」に不備などがあった場合には、医療機関へ明細書を差し戻すため、支給までに半年以上かかる場合もありますのでご了承ください。

申請に必要なもの

 (1)療養を受けた被保険者の国民健康保険被保険者証

 (2)医療機関へ支払った領収書、または支払証明書(処方せんによる薬剤領収書も含む)

 (3)振込先口座のわかるもの

 (4)世帯主の「個人番号通知カード」または「個人番号カード」(写し可)

   ※申請の対象者が世帯主以外の被保険者の場合、対象者の個人番号は世帯主が個人番号を確認のうえ申請書等

    に記載してご持参ください。

 (5)窓口にお越しになる方の本人確認ができるもの(下記いずれか)

    ・公的機関が発行した顔写真付きの証 1点

    ・公的機関が発行した証または通知した通知書(氏名、住所および生年月日が記載のもの) 2点以上

 (6)代理人(同一世帯以外の方)が手続きする場合、代理権が確認できるもの

    ・別世帯の方の場合・・・対象世帯の世帯主からの委任状

                   (やむを得ない場合には、世帯主の被保険者証または個人番号通知カード)

    ・法定代理人(相続人)の場合…療養を受けた被保険者との関係がわかる書類

手続き先

   保健課国保医療係または各総合支所住民課市民サービス班

高額療養費支給申請書 [PDFファイル/132KB]

委任状 [PDFファイル/80KB]

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